bulletin de pré-inscription

Vous trouverez ci-dessous le bulletin de pré-inscription qui vous fera gagner du temps le jour de l'inscription et réaliser des économies !
Si problème d'impression, je peux vous l'envoyer par mail, écrivez-moi à jerome.fayard@cegetel.net
RDV le 05/04/2009 à partir de 7 heures !!!!!!

N°

BULLETIN DE PRE-INSCRIPTION

10ème Randonnée de l'Asphodèle

21ème Rallye des Garrigues

Dimanche 5 avril 2009

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Sexe :

M

F

Adresse e-mail :

………………………….…………………@ …………………………

Distance choisie :

VTT

10 km

20 km

40 km

Route

35 km

60 km

80 km

Marche

10 km

Licencié(e) FFCT

4 €

Nom du club : …………………………………………………………………..

N° fédéral du club : ……………………

Ville du club : …………………….…………………….…

Département : ……

Autre licence

6 €

(FFC - FSGT - UFOLEP - TRIATL …..)

Nom du club : …………………………………………………………………..

Ville du club : …………………….…………………….…

Département : ……

Non licencié(e)

6 €

Ville  : …………………….…………………….…

Département : ……

Marcheurs

4 €

Attention, une seule inscription par bulletin !

Règlement joint à l'inscription. Chèques à l'ordre du Foces

Bulletin et règlement à renvoyer avant le 27 mars 2009 à l'adresse

suivante :

Fayard Jérôme, rue Basse 26790 ROCHEGUDE