Si problème d'impression, je peux vous l'envoyer par mail, écrivez-moi à jerome.fayard@cegetel.net
RDV le 05/04/2009 à partir de 7 heures !!!!!!
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N° | ||||||||||||||||||||||||||||||
| BULLETIN DE PRE-INSCRIPTION | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 10ème Randonnée de l'Asphodèle | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 21ème Rallye des Garrigues | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Dimanche 5 avril 2009 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Nom : | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Prénom : | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Date de naissance : | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Sexe : | |||||||||||||||||||||||||||||||
| M | F | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Adresse e-mail : | ………………………….…………………@ ………………………… | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Distance choisie : | |||||||||||||||||||||||||||||||
| VTT | 10 km | 20 km | 40 km | ||||||||||||||||||||||||||||
| Route | 35 km | 60 km | 80 km | ||||||||||||||||||||||||||||
| Marche | 10 km | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Licencié(e) FFCT | 4 € | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Nom du club : ………………………………………………………………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| N° fédéral du club : …………………… | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ville du club : …………………….…………………….… | Département : …… | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Autre licence | 6 € | (FFC - FSGT - UFOLEP - TRIATL …..) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Nom du club : ………………………………………………………………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ville du club : …………………….…………………….… | Département : …… | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Non licencié(e) | 6 € | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ville : …………………….…………………….… | Département : …… | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Marcheurs | 4 € | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Attention, une seule inscription par bulletin ! | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Règlement joint à l'inscription. Chèques à l'ordre du Foces | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Bulletin et règlement à renvoyer avant le 27 mars 2009 à l'adresse | |||||||||||||||||||||||||||||||
| suivante : | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Fayard Jérôme, rue Basse 26790 ROCHEGUDE | |||||||||||||||||||||||||||||||
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